TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Para la correcta localización del lugar donde realizar la infiltración que necesita el paciente nos ayudamos de los sistemas de imagen más avanzados, evitando las técnicas a ciegas, que resultan menos eficaces y se asocian a un mayor número de complicaciones. Empleamos la radiología digital, sobre todo en los procedimientos en neuroeje y columna vertebral y, siguiendo la tendencia actual, la ecografía a nivel avanzado para un número cada vez mayor de procedimientos. Las técnicas de ecografía nos permiten reducir los tiempos de realización de los procedimientos, evitando riesgos de radiación para pacientes y profesionales.

Es la técnica de infiltración más sencilla que se realiza en nuestra unidad. Consiste en la inyección de fármacos analgésicos y antiinflamatorios, especialmente anestésicos locales y corticoides para reducir el dolor localizado producido con frecuencia por contracturas ocasionales o puntos de dolor miofascial. En casos más complejos y recidivantes puede inyectarse toxina botulínica o bien aplicarse tratamientos de radiofrecuencia.

Es una de las técnicas de infiltración más utilizadas en las unidades de dolor. Consisten el la administración de una mezcla de anestésicos locales a una determinada concentración, adaptada a cada paciente, y un corticoide de liberación retardada. El espacio epidural se encuentra cercano a terminaciones nerviosas a nivel de la columna lumbar y sigue todo el recorrido de la médula hasta la regional cervical. Administrando medicación a ese nivel conseguimos que la medicación llegue de un modo más directo y selectivo a la zona en la que se encuentra el origen del dolor, reduciéndose así la aparición de efectos secundarios de la medicación oral.

Este tipo de infiltraciones es muy utilizada en pacientes con lumbalgia, tanto aguda como subaguda y crónica y es efectivo en casos de patología discal, raquiestenosis lumbar o síndrome de espalda fallida. Se realiza en quirófano, con anestesia local y es preceptiva su realización con control radiológico y contraste para asegurar la correcta administración del fármaco.

También pueden realizarse estos bloqueos en niveles superiores de la columna, para el tratamiento de problemas a nivel de las vértebras dorsales, secundarios a aplastamiento o dolor discoartrósico, así como para pacientes con hernias discales cervicales en estadios incipientes o como paso previo a la cirugía.

Es un bloqueo similar al Epidural aunque la vía de acceso es a través del hiato sacro, próximo al coxis. La medicación se distribuye a lo largo de la columna siendo especialmente útil en pacientes intervenidos de la columna y con estenosis de canal.

Es un bloqueo más selectivo que se realiza en aquellos pacientes con un grado de afectación discal mas importante o que ya han sido intervenidos y que presentan una radiculopatía a cualquier nivel de la columna, especialmente en las raíces lumbares. Se realiza también en quirófano con control radiológico y neuroestimulación para una correcta localización de la raíz nerviosa a tratar.

Es la técnica mas empleada en pacientes ancianos y con patología degenerativa generalizada a nivel de la columna. Se realiza un bloqueo a nivel del ramo medial de la raíz dorsal del nervio espinal. Su indicación seria en aquellos pacientes que preservan dolor a nivel de la columna lumbar que se acentúa con los movimientos de rotación de la misma y que se suele irradiar a caderas y región glútea hasta la rodilla.

También se puede realizar esta misma técnica a nivel cervical, con una especial utilidad en pacientes con dolor cervical crónico, de característica mecánicas, sin irradiación a miembros superior, en pacientes con antecedentes de contracturas crónica o en el síndrome del latigazo cervical.

En todos estos tipos de bloqueos se administran anestésicos locales y diferentes tipos de corticoides de liberación retardada.

Constituyen un grupo muy numeroso de infiltraciones que se realizan prácticamente en cualquiera de las articulaciones presentes en nuestro organismo. Para la realización de los mismos cada vez se está utilizando mas la ayuda de las sondas de ecografía, que nos permiten una mas correcta aplicación del fármaco en la zona donde se encuentra el origen del dolor. Las articulaciones más frecuentemente infiltradas son rodillas y hombros, aunque también pueden practicarse en pequeñas articulaciones de manos y pies así como a nivel de la columna vertebral.

Los medicamentos y sustancias que se administran son y variados, aunque los mas comunes serían diferentes anestésicos locales, así como corticoides de liberación retardada. Últimamente se están añadiendo las infiltraciones con ácido hialuronico, colageno y factores de crecimiento extraídos del propio paciente.

Comenzamos en este punto a abordar los bloqueos mas agradecidos y específicos que se realizan en nuestra Unidad del Dolor. Cuando un paciente sufre una patología circunscrita a una parte muy definida del organismo, ya sea por un problema degenerativa, como postquirúrgico o secuela de algún traumatismo o una infección, se podrán realizar infiltraciones selectiva de nervios periférico o pequeñas geminaciones que se encargan de la inervación y transmisión del impulso doloroso de una determinada parte del cuerpo.

Dentro de este grupo pasaremos a enumerar los bloqueos mas usuales.

Nervio Supraescapular: se encarga de inervar una buena parte de la zona del hombro y del interior de esta articulación. Ahora mismo se realiza habitualmente con ecografía y neuroestimulación, pudiéndose complementar con tratamientos de radiofrecuencia.

Nervios Geniculados: se relacionan con la analgesia de la rodilla, quedando sobre todo reservados para aquellos pacientes con lesiones sin solución quirúrgica, rodillas catastróficas o como puente a la realización de intervenciones de cirugía ortopédica con implante de prótesis de rodilla.

Nervios Occipitales: se bloquean para solucionar problemas a nivel de columna cervical y cefaleas crónicas en diferentes localizaciones, pudiendo incluso mejorar la sintomatología de la migraña.

Nervio Ilioinguinal y TAP: constituyen una buena alternativa en pacientes con dolor en la pared abdominal y tras intervenciones de hernia inguinal.

Nervio Pudendo: son nervios que derivan de raíces sacras y que llevan la inervación de la región genital. Se bloquean con control ecografico para tratar las álgias a esos niveles, en patología tan limitante como la vulvodinia o el dolor testicular crónico.

Nervios Intercostales: su bloqueo esta indicado en pacientes que han sufrido fracturas costales o traumatismos torácicos importantes, así como dolor tras una intervención de cirugía torácica. En un segundo tiempo se podrán realizar procedimientos de radiofrecuencia.

La infiltración de estructuras del sistema nervioso simpático se realiza en pacientes con patologías de una entidad importante como en síndrome del dolor regional complejo. Una de las actuaciones más comunes se realiza a nivel del ganglio estrellado. Esta estructura de encuentra en la columna cervical posterior al músculo esternocleidomastoideo. Se realizan los bloqueos administrando inicialmente en esta estructura anestésico local y en ocasiones dosis bajas de corticoides. En el caso de ser efectivo se recomienda al paciente comenzar con rehabilitación de un modo progresivo, pudiéndose repetir los bloqueos incluso con aplicaciones de radiofrecuencia.

A nivel abdominal se realizan también bloqueos en el plexo celíaco, implicado en el tratamiento del dolor abdominal de causa oncológico y no oncológico. Para infiltración a este nivel actualmente se emplea la ayuda de un abordaje transesofágico.

Realizamos el bloqueo en el plexo lumbar para pacientes con problemas derivados de inmovilizaciones y fracturas en miembros inferiores causantes de dolor regional complejo. Esta técnica necesita control radiológico y sedación consciente. También es susceptible de aplicación de radiofrecuencia.

En último lugar, para el tratamiento del dolor a nivel sacro y la coccigodinia se bloquea una estructura situada al final de la cadena simpática a nivel del coxis y llamada ganglio impar o ganglio de Walter.

Las álgias faciales constituyen uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos como terapeutas del dolor. Los pacientes que nos son remitidos en este punto son aquellos en los que los tratamientos convencionales han fallado y suelen encontrarse en situaciones casi desesperadas en ocasiones abocados a una cirugía que puede ser muy agresiva. Aportamos la opción de realizar una infiltración en diversas estructuras nerviosas para paliar su dolencia.

Ganglio de Gasser: de este ganglio parten las estructuras implicadas en la aparición y mantenimiento de la neuralgia del trigémino. Mediante el bloqueo y, especialmente, la radiofrecuencia en este ganglio conseguimos reducir las crisis en cuanto a su números e intensidad. Este procedimiento se realiza con anestesia local y sedación, así como con control radiológico y estimulación para la correcta colocación de la aguja con la que realizar el tratamiento.

Ganglio Esfenopalatino: es otra estructura nerviosa situada en la cara, junto al seno esfenoidal y que se bloquea en pacientes con dolor facial atípico. Es un bloqueo sencillo realizado en manos expertas y con una tasa elevada de éxito para el tratamiento de estas patologías.

Nervio Auriculotemporal: Realizamos el bloqueo de este pequeño nervio, que se encarga de la inervación de una parte del conducto auditivo externo y de la articulación temporomandibular en paciente con dolor mandíbulas crónico y con patología en la citada articulación. Se realiza con control ecográfico y contando con estimulación previa a la realización de técnicas de radiofrecuencia. Los resultados de esta técnica son muchas veces espectaculares, mejorando la funcionalidad masticatoria de un modo muy importante.

Mediante esta técnica aplicamos en diferentes estructuras y tejidos unas ondas eléctricas de alta frecuencia que por aumentos de temperatura pueden producir alteraciones en las proteínas de las estructuras nerviosas sobre las que queremos actuar, reduciendo así la conducción del estímulo nervioso a ese nivel y produciendo una analgesia duradera en el paciente. El procedimiento se realiza con la ayuda de unos dispositivos de radiofrecuencia con una control exquisito del voltaje y amperaje de la corriente aplicada así como de la temperatura alcanzada en la aguja para así evitar lesiones permanentes. Se trata de una técnica muy segura y que puede aportar un beneficio muy importante al paciente.


Térmica: se aplican ondas de radiofrecuencia a una longitud de onda determinada que termina produciendo un aumento de temperatura en los tejidos que se encuentran alrededor de la punta activa de la hoja provocando una lesión reversible de las terminaciones nerviosas responsables del dolor.


Pulsada: en este caso se produce una neuromodulación en las estructuras a tratar, sin destrucción de tejidos, alterando la transmisión del estímulo doloroso.

Todo este grupo de tratamientos están encaminados a interrumpir la transmisión del estímulo dolores mediante la aplicación de corrientes eléctricas de diferentes características sobre distintas estructuras del sistema nervioso. Estas corrientes no destruyen ninguna estructura sino que modulan o provocan cambios reversibles sobre el mecanismo eléctrico de transmisión del dolor a lo largo del sistema nerviosos hasta el cerebro.

TENS: es uno de los tratamientos no farmacológicos más sencillos que utilizamos. Se basan en la aplicación de la teoría de la compuerta sobre la conducción del estímulo doloroso a través de la médula espinal hasta el cerebro. Son las siglas de estimulación nerviosa transcutánea. Es una técnica analgésica basada en la aplicación local de impulsos eléctricos originados en un generador, y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel que facilita la conducción eléctrica.

Neuroestimulación Medular: Las principales indicaciones de la estimulación medular son: trata- miento del dolor isquémico y dolor neuropático. Dentro de las patologías más comunes serían el dolor regional complejo de miembros superiores e inferiores y el síndrome de espalda fallida con afectación de raíces lumbares.El procedimiento consiste en la implantación de uno o dos electrodos en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias generadas por la estimulación abarquen más del 80% del área del dolor. A continuación se realiza el implante de un generador de los estímulos que se coloca a nivel subcutáneo con una sencilla intervención. El paciente, tras la programación por el técnico de la casa comercial con supervisión de los médicos responsables, será capaz de regular la intensidad del dispositivo.

Estimulación de nervio periférico: es similar a la anterior aunque el electrodo se ubicará en contacto con un nervio periférico o en la zona donde el pacientes refiere dolor.

Bombas de Infusión Intratecal: consiste en la administración de analgésicos y otros medicamentos directamente en el espacio subarácnoideo, en el líquido cefalorraquídeo. Con ello se consigue reducir la dosis de opioides administrada, reduciendo así los efectos secundarios y la cantidad de pastillas que toma el paciente. Este procedimiento se reserva a pacientes que requieren dosis muy elevadas de fármacos y cuya sintomatología no se controla adecuadamente.Se coloca un catéter en el espacio intradural y este se conecta a una bomba de infusión programable por telemetría que se implanta a nivel de pared abdominal con anestesia local.